Rzepka jest jednym z elementów tworzących staw kolanowy. Jej zadaniem jest ochrona
stawu kolanowego od przodu oraz zwiększenie działania siły mięśnia czworogłowego uda
(Lehmann i wsp., 2021). Zwichnięciem rzepki nazywa się jej przemieszczenie na stronę
przyśrodkową lub boczną poza odpowiednią krawędź bloczka kości udowej. Jak podaje Millis
i wsp., (2007) u psów często występuje w wyniku rozbieżności ustawienia rzepki i kości
udowej, w tym zniekształceń i zaburzeń skrętu kości udowej i piszczelowej. Powstające
deformacje kości są wynikiem nieprawidłowego działania sił na chrząstkę wzrostową, co
doprowadza do nieprawidłowego rozwoju i wzrostu kości (Kowalczyk, 2020). Jak podkreśla
Dobrzyński i wsp., (2011) najczęściej wynika z nieprawidłowego położenia guzowatości kości
piszczelowej, do przyczyn zwichnięć zaliczyć można również uraz stawu kolanowego, czy też
osłabienie mięśnia czworogłowego uda. Co więcej wtórnie może być skutkiem komplikacji
związanych z leczeniem zerwanego więzadła krzyżowego przedniego oraz złamań w obrębie
kości udowej i piszczelowej (Di Dona i wsp., 2018). Zwichnięcie rzepki przyśrodkowe jest
częstą przyczyną kulawizn u psów ras małych tj.: buldożki francuskie, mopsy, pudle,
pekińczyki, jack russell terriery, chihuahuy, szpice miniaturowe, maltańczyki, papillony,
yorkshire terriery, cavalier king charles spaniele, west highland white terriery, czy też shit-tzu
(Di Dona i wsp., 2018; Koch i wsp., 2015, Fossum i wsp., 2013). Odnotowywane jest również
u dużych ras tj. flat coated retriever, nowofundland, amerykańskie cocker-spaniele, oraz u
kotów, choć u nich jest najczęściej skutkiem urazu (Kowalczyk, 2020). U ras dużych i
olbrzymich częściej obserwowane jest zwichnięcie boczne (Di Dona i wsp., 2018; Fossum,
2013; Hayes i wsp., 1993). Choć patogeneza nie jest do końca poznana, to wśród czynników
przyczyniających się do częstotliwości występowania wielu Autorów zalicza: płeć, rasę, masę
ciała, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz predyspozycje genetyczne. Zdaniem Nilsson i
wsp., (2018) współczynnik odziedziczalności dla ras dużych wynosi 0,17 – 0,27. Z kolei
z badań Wangdee i wsp., (2017) wynika, że u Pomeranianów odziedziczalność wynosi 0,44,
co potwierdza, fakt częstszego występowania u ras małych i miniaturowych.
Do zwichnięcia rzepki, jak podaje Koch i Fischer (2015) dochodzi już w pierwszym
roku życia. Pierwsze zwichnięcie powoduje tworzenie się wysięku w stawie, bolesność oraz
ostrą kulawiznę, kolejne już nie są takie bolesne, ale wpływają na zużycie chrząstki rzepki,
doprowadzając do jej nieodwracalnych uszkodzeń, co przyczynia się też do rozwinięcia
choroby zwyrodnieniowej stawów (Kim i wsp., 2017). Dochodzi również do ograniczenia
biernego zakresu ruchu, co w konsekwencji prowadzi do zaburzenia prawidłowego wzorca
chodu oraz lokalnych i globalnych restrykcji w układzie mięśniowo-powięziowym (Garnovea,
2021). Co więcej Campbell i wsp., (2010) w swoich badaniach wykazali, że u 41%
przeanalizowanych przypadków psów ze zdiagnozowanym zwichnięciem przyśrodkowym
rzepki zaobserwowano towarzyszące uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego oraz
objawy choroby zwyrodnieniowej, jako skutek niestabilności stawu kolanowego. Również
Sterna i wsp., (2017) podają, że zwłaszcza u psów małych ras, zwichnięcie rzepki może
współwystępować z zerwaniem więzadła krzyżowego.
Objawy kliniczne
Występujące objawy nie są jednolite i zależą od wielu czynników m.in.: stopnia
zwichnięcia, kierunku przemieszczenia się rzepki, wieku, stopnia aktywności, czy też masy
ciała (Wysocka i wsp., 2018). Niewątpliwie charakterystycznym objawem jest występująca
okresowa kulawizna, co więcej pies jest w stanie samodzielnie na skutek potrząsania kończyną
i ruchów skrętnych spontanicznie odprowadzić rzepkę w prawidłową pozycję (Koch i Fisher,
2015). W przypadku zwichnięcia pierwszego stopnia często pacjenci nie wykazują objawów
klinicznych lub robią to sporadycznie (Di Dona, 2018). Podstawą prawidłowego procesu
diagnostycznego jest oczywiście dobrze zebrany wywiad, badanie kliniczne oraz badania
obrazowe (Sterna i wsp., 2017, Wysocka i wsp., 2019). Zaawansowanie zwichnięcia rzepki
określa się w stopniach od I do IV i tak,
• “stopień I – ulega zwichnięciu, ale spontaniczne zwichnięcie podczas prawidłowego
ruchu stawu zdarza się rzadko. Możliwe jest manualne zwichnięcie rzepki podczas
badania fizykalnego, powraca ona jednak do prawidłowego położenia zaraz po
zwolnieniu nacisku. Zginanie i prostowanie stawu pozostaje w normie,
• stopień II – występować mogą niewielkiego stopnia kątowe i skrętne deformacje kości
udowej. Możliwe jest manualne przemieszczenie rzepki podczas przyłożenia bocznego
nacisku lub zgięcie stawu kolanowego. Rzepka pozostaje zwichnięta, dopóki nie
zostanie odprowadzona przed badającego albo nie dojdzie do spontanicznej repozycji,
kiedy zwierzę wyprostuje kolano i zrotuje kość piszczelową,
• stopień III – rzepka przez większość czasu pozostaje zwichnięta do przyśrodka, ale może
być manualnie odprowadzona przy wyprostowanym stawie kolanowym. Jednakże po
ręcznej redukcji zgięcie i prostowanie stawu skutkują ponownym zwichnięciem rzepki.
Obecne jest przyśrodkowe przesunięcie grupy mięśnia czworogłowego. Mogą również
występować anomalie tkanek miękkich wzmacniających staw kolanowy oraz
deformacje kości udowej i piszczelowej.
• stopień IV – występować może 80 – 90 stopniowa rotacja przyśrodkowa plateau
piszczeli. Rzepka jest permanentnie zwichnięta i niemożliwe jest jej manualne
odprowadzenie. Rowek bloczka kości udowej jest spłycony lub nieobecny. Występuje
także przyśrodkowe przesunięcie grupy mięśnia czworogłowego. Anomalia tkanek
miękkich wzmacniających staw kolanowy oraz deformacje kości udowej i piszczelowej
są znaczne (Fossum i wsp., 2013).
Leczenie zachowawcze, czy chirurgiczne ??
Zwichnięcie rzepki może być leczone zachowawczo oraz chirurgicznie, a wybór
leczenia zależy od wywiadu, badania klinicznego, częstotliwości zwichnięć, czy też wieku
pacjenta (Wysocka i wsp., 2018; Sterna i wsp., 2017; Fossum i wsp., 2013). Niestety każde
zwichnięcie powoduje mniejsze lub większe uszkodzenia struktur stabilizujących staw
rzepkowo-udowy, jak i samej chrząstki. Dlatego też istotne znaczenie ma rehabilitacja zarówno
w leczeniu zachowawczym, jak i pooperacyjnym, której celem będzie działanie
przeciwbólowe, przeciwzapalne, regeneracyjne, obniżające powstające napięcia, wzmacniające
słabe struktury układu mięśniowego, likwidujące powstałe kompensacje w układzie
mięśniowo-powięziowym (Wnuk i Blauth, 2021). Działanie to ma na celu również ograniczenie
i spowolnienie rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów.
Jak podaje Wysocka i wsp., (2018) w przypadku braku objawów klinicznych pomimo
zwichnięcia rzepki (np. zwichnięcie I-go stopnia) najczęściej stosuje się początkowo leczenie
farmakologiczne polegające na niwelowaniu objawów chorobowych związanych ze stanem
zapalnym i bólem dotyczącym stawu (podaje się krótkotrwale, leki z grupy niesterydowych
przeciwzapalnych, leki sterydowe czy opioidy) oraz poddaje się psa rehabilitacji. Zdaniem
Bocheńskiej (2021) z powodzeniem można stosować rehabilitację jako element leczenia
zachowawczego tylko i wyłącznie w przypadku I stopnia zwichnięcia rzepki. W przypadku
stopnia drugiego efekty mogą być niezadowalające. Z kolei Di Dona i wsp., (2018) twierdzi,
że leczenie zachowawcze można stosować u psów nie wykazujących objawów klinicznych (bez
kulawizny) w przypadku I oraz II stopnia zwichnięcia. Z doświadczenia własnego jednak
wynika, że najlepsze efekty uzyskuje się u pacjentów u których szybko został zdiagnozowany
problem z rzepką (stopień I) i relatywnie szybko trafili do gabinetu rehabilitacji. Wielu Autorów
pozostaje zgodnych w kwestii III i IV stopnia, które zawsze wymagają interwencji
chirurgicznej i rehabilitacji pooperacyjnej (Bocheńska, 2021; Kowalczyk, 2020; Di Dona i
wsp., 2018; Wysocka i wsp., 2018; Koch i Fisher, 2015). Rodzaj techniki operacyjnej jest
zależny od stopnia zaawansowania zwichnięcia, zaburzeń oraz objawów klinicznych. Wśród
metod operacyjnych wyróżnia się m.in: imbrykację torebki stawowej i powięzi, desmotomię,
przeszczep torebki stawowej, szew antyrotacyjny, uwolnienie pes anserinus, przemieszczenie
mięśnia prostego uda, plastykę bloczka kości udowej, TTT, osteotomie korekcyjne czy PGR
(Kowalczyk, 2020; Wysocka i wsp., 2018; Sterna i wsp., 2017; Fossum i wsp., 2013). Pamiętać
należy, że zawsze o wyborze strategii leczenia decyduje lekarz weterynarii, biorąc pod uwagę
stopień uszkodzeń.
Decydując się na leczenie zachowawcze, lekarz weterynarii dobiera odpowiednie
leczenie farmakologiczne, następnie powinien skierować pacjenta do fizjoterapeuty zwierząt,
którego rolą będzie ułożenie planu rehabilitacji składającego się z:
• zabiegów fizykalnych,
• terapii manualnej,
• kinezyterapii,
• kinesiotapingu.
Bez dyskusji podlega fakt, że im wcześniej pacjent trafi do gabinetu rehabilitacji tym
lepiej. Początkowym celem terapii powinna być praca nad redukcją obrzęku i dolegliwości
bólowych.
Zabiegi fizykalne
W pierwszych dniach po urazie w przypadku, gdy występuje obrzęk stosuje się
krioterapię w postaci popularnych i łatwo dostępnych cold-packów. Wpływa ona na
ograniczenie bólu przez redukcję formowania się opuchlizny i redukcję produkcji substancji
uwrażliwiających receptory włókien bólowych, zwalnia metabolizm i redukuje dodatkowe
uszkodzenie tkanek (Bator, 2020). Co w konsekwencji ogranicza występowanie stanu
zapalnego, obrzęku oraz działa przeciwbólowo (Wnuk, 2010). Już od trzeciej doby po urazie
można wprowadzić magnetoterapię, która jest metodą nie termiczną, w związku z czym
można ją z powodzeniem stosować́ zarówno w okresie ostrym procesu chorobowego, jak i
bezpośrednio po zabiegach operacyjnych (Wnuk-Gnich, 2019a) (fot. 1). Jak podkreśla wielu
Autorów (Kizerwetter, 2014, Wnuk, 2015; Wnuk-Gnich, 2019a) doskonale sprawdza się w
takich przypadkach jak zapalenie stawów i tkanek miękkich okołostawowych, czy też
obrzękach. Ze względu na swoje właściwości regeneracyjne ułatwia gojenie się ran i przywraca
tkankom prawidłowe funkcjonowanie (Bauer i Wiecheć, 2012; Kizerwetter, 2014). Bardzo
istotnym aspektem, który podkreśla Plaskiewicz i wsp., (2015) jest fakt, że pole magnetyczne
przenika bez ograniczeń́ przez okrycie (sierść) oraz opatrunek gipsowy. Drugim równie często
stosowanym zabiegiem fizykalnym jest laseroterapia o działaniu przeciwbólowym,
przeciwzapalnym, wpływająca na zwiększenie odpływu limfy z miejsc dotkniętych stanem
zapalnym oraz zwiększająca syntezę kolagenu. A zatem biostymulacja laserowa jest procesem
przyspieszającym i usprawniającym reakcje fizjologiczne zachodzące w naświetlanych
tkankach (Bator, 2020)(fot. 2). Równie przydatne są ultradźwięki, świetnie sprawdzają się w
przypadku podostrych i przewlekłych stanów zapalnych, tkanek miękkich okołostawowych,
mięśni, ścięgien i nerwów, dzięki czemu swoje zastosowanie mają w przypadku urazów aparatu
ruchu m. in. przy skręceniu, zwichnięciu stawów, czy naciągnięciach i naderwaniach ścięgien
oraz więzadeł (Kizerwetter, 2014). Większość stosowanych zabiegów działa przeciwbólowo,
przeciwzapalnie, przyspieszają gojenie i regenerację tkanek. Istotną metodą w leczeniu bólu
jest elektrostymulacja TENS, działający na zasadzie bramki kontrolnej bólu, dzięki czemu w
znaczący sposób ogranicza odczuwanie bólu przez pacjenta. Metoda ta stosowana jest od wielu
lat w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych ostrych i chronicznych w różnych stanach
chorobowych (Dudek, 2013).
Masaż i terapia manualna
Nieodłącznym elementem każdego programu usprawniania pacjenta powinien być
masaż i terapie manualne (Di Dona i wsp., 2018, Blauth, 2021)(fot. 3). Jak podkreśla
Bocheńska (2019) obecnie w fizjoterapii weterynaryjnej funkcjonuje wiele koncepcji,
manipulacji i mobilizacji stawowych. Zdaniem Marciniak (2020) zaburzenia funkcjonowania
w obrębie jednej struktury, tkanki oraz organu przekładają się na funkcjonowanie całego
organizmu. Naprężenia obecne w tkankach na skutek pracy mięśni i obciążeń zewnętrznych
rozprzestrzeniają się do zarówno bliskich, jak i dalekich tkanek za pośrednictwem powierzchni
powięziowych oraz zagęszczonych powrózków, pasm, sznurów i pasów. Zmiany te dotyczą
pogorszenia lokalnej sprężystości tkanek, utraty zdolności ślizgowej pomiędzy warstwami
tkanek (np. blizna), zaburzonej koordynacji i kontroli motorycznej, bólu tkanek miękkich, bólu
mięśniowo-powięziowego, osłabieniu propriocepcji wraz z zaburzeniami równowagi,
chronicznego pobudzenia układu nerwowego, a w konsekwencji tego wszystkiego globalnych
zaburzeń posturalnych (Chaitow, 2014) . Głównym celem terapii mięśniowo-powięziowej
będzie zatem przywrócenie lub poprawa ruchomości między warstwami powięzi lub tkankami,
które otaczają narząd, zmniejszenie bólu, poprawa wydolności i samopoczucia, korekcja
dysfunkcji ruchowych i wzorca ruchowego (Wnuk i Blauth, 2021; Pawlukiewicz i wsp., 2017;
Chaitow, 2014,).
Kinezyterapia, czyli leczenie ruchem
Po opracowaniu restrykcji powięziowo-mięśniowych i jeśli dolegliwości bólowe na to
pozwolą można rozpocząć kinezyterapię bazującą na prostych ćwiczeniach aktywizujących
wszystkie partie mięśniowe uda i podudzia (Di Dona i wsp., 2018). W przypadku
przyśrodkowego zwichnięcia wzmacniać należy mięśnie pośladkowe oraz mięsień dwugłowy
uda, a w bocznym m. in. mięśnie przywodziciele. Jednym z początkowych ćwiczeń będzie
Cavaletti, którego celem będzie rozgrzewka przed kolejnymi ćwiczeniami oraz przywrócenie
prawidłowych wzorców ruchowych, świadomości ciała, poprawa pracy i wzmocnienie mięśni
przykręgosłupowych i zginaczy oraz prostowników kończyn miednicznych (Gumińska, 2021).
Co więcej ćwiczenie to wpływa na stabilizację w ruchu oraz ograniczenie występowania napięć
wynikających z nieprawidłowego ruchu (fot. 4). Wskazane będą również ćwiczenia
stabilizacyjne „core”, które w neutralnej pozycji aktywizują mięśnie posturalne, co więcej
wpływają na propriocepcję oraz siłę kończyn na których pies utrzymuje równowagę, tj. stanie
na trzech i na dwóch kończynach po przekątnej, z czasem przydatne będą ćwiczenia
balansowania ciałem, wchodzenie kończynami przednimi na podwyższenia, siad – stój,
wchodzenie na wzniesienia, slalom, czy ścieżka sensomotoryczna. Celem ćwiczeń będzie nie
tylko wzmocnienie mięśni kończyn miednicznych, ale i gorsetu mięśniowego kręgosłupa,
ponadto zwiększenie świadomości i koordynacji ciała. Należy pamiętać, że ilość powtórzeń w
serii oraz rodzaj ćwiczeń dobrane powinny być przez doświadczonego fizjoterapeutę zwierząt
w zależności od aktualnego stanu klinicznego oraz możliwości psa. Bardzo dobrym treningiem
uzupełniającym są sesje w bieżni wodnej, które stanowią najnowocześniejszą i
najefektywniejszą z metod fizykoterapeutycznych w całej Europie i USA (Wnuk-Gnich, 2019b;
Di Dona i wsp., 2018). Ćwiczenia w wodzie wpływają pozytywnie na poprawę kondycji, siły i
wytrzymałości mięśni, na wydolność organizmu, zakresu ruchów w stawach, poprawiając ich
zasięg w przypadku upośledzenia funkcjonowania kończyn. Zdaniem Speer i wsp., (1993)
wpływa korzystnie na zmniejszenie obrzęków kończyn i odczuwanego bólu. Jak podkreśla
Wnuk-Gnich (2019b) hydroterapia jest bardzo dobrym wstępem do rozpoczęcia ćwiczeń́
ruchowych, ze względu na pracę w odciążeniu. Co więcej sprawdza się w przypadku pacjentów
otyłych, mających problem z wykonywaniem ćwiczeń w normalnych warunkach. Cały czas
podczas rehabilitacji należy pamiętać o unikaniu sytuacji wywołujących ryzyko ponownego
zwichnięcia rzepki m.in.: o dynamicznych zmianach kierunku ruchu, czy skokach. Stałe
zwiększanie trudności ćwiczeń powinno w istotny sposób pomóc i po kilku tygodniach
poprawić stan układu mięśniowego.
Wspomagająco do wyżej wymienionych metod można stosować Kinesio Taping,
którego zadaniem jest przywrócenie równowagi i sił mięśniowych odpowiedzialnych za
centralne ustawienie rzepki oraz redukcja wystąpienia wczesnych zmian zwyrodnieniowych
stawu udowo-rzepkowego (Ileygui, 2017). Również w przypadku schorzeń stawów
wykorzystuje się weterynaryjną medycynę niekonwencjonalną m.in. akupunkturę i
akupresurę (Wysocka i wsp., 2018). Nie bez znaczenia jest również utrzymanie prawidłowej
masy ciała zwierzęcia oraz odpowiednia dieta i suplementacja (Di Dona i wsp., 2018).
Zdaniem Wysockiej i wsp., (2018) suplementacja preparatami wspomagającymi struktury
stawowe powinna być nieodłączną częścią leczenia. Autorzy podkreślają, że stosowanie
substancji chondroprotekcyjnych wpływa pozytywnie na odnowę i ochronę struktur stawowych
i w znacznym stopniu przyczynia się do poprawienia funkcjonowania stawów.
Podsumowanie
Zwichnięcie rzepki jest często rozpoznawanym problem ortopedycznym, w
szczególności u psów ras małych. Rehabilitacja weterynaryjna może odgrywać istotną rolę w
leczeniu zachowawczym pierwszego stopnia zwichnięcia rzepki. Oferowane zabiegi fizykalne
o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym, regeneracyjnym w połączeniu z odpowiednio
dobraną kinezyterapią oraz terapią manualną w znacznym stopniu przyspieszają leczenie i
powrót zwierzęcia do aktywności. Nie bez znaczenia jest ścisła współpraca lekarza weterynarii
z fizjoterapeutą, bowiem o metodzie leczenia zachowawczo czy operacyjnie, doborze leków
zawsze decyduje lekarz weterynarii.